ČLENSKÁ PŘIHLÁŠKA pro fyzickou osobu zaměstnance

roční příspěvek 1500 Kč

Titul

Jméno

Příjmení

Titul za jménem

Telefon

Datum narození

Adresa trvalého bydliště

Ulice

Město

PSČ

Členství hradí

Informace o zaměstnavateli

Zaměstnavatel

Identifikační číslo (IČO)

Telefon

Adresa pracoviště

Ulice

Město

PSČ

Korespondenční adresa (pro zasílání časopisu ČOO, OPTA karty a jiných tištěných dokumentů)

Korespondenční adrese je?

Ulice

Město

PSČ

Dokončené vzdělání

Vzdělání v oboru

1. Oční optik ukončen maturitou v roce:

Kde

Diplomovaný oční optik (DiS) v roce

Kde

2. Pomaturitní specializační studium v oboru oční optik v úseku optometrie v Institutu IDV – dnes NCO NZO v Brně, rok absolvování

2. Pomaturitní specializační studium v oboru oční optik v úseku optometrie v Institutu IDV – dnes NCO NZO v Brně, rok absolvování

3. Optometrista – vzdělání dle zákona č. 96/2004 Sb.

Bc. v roce

Kde

Mgr. v roce

Kde

K přihlášce je třeba doložit doklad o odborném vzdělání.
Prosím nahrajte potvrzení do polí níže.
Lze nahrát pouze soubory .pdf, .jpg, .jpeg, .png, .doc, .docx a .otd

Poznámka

Přihlášku projedná představenstvo na svém nejbližším zasedání a rozhodne o Vašem členství (čl.5, odst. 5.3 stanov). O rozhodnutí Vás budeme informovat a následně obdržíte fakturu k úhradě členských příspěvků.

Odesláním přihlášky vyjadřuji souhlas, aby SČOO zpracovávalo mnou poskytnutá data pro účely a v rozsahu potřebném pro evidenci mého členství ve Společenstvu. SČOO prohlašuje, že v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., jmenovitě s § 11, použije osobní údaje, obsažené v přihlášce pouze ke stanovenému účelu a nebude je předávat třetím osobám.